02 July 2012

PERNAFASAN



PENGENALAN
·Udara yang disedut melalui rongga hidung tekak, trakea, tenggorak dan alveolar sebelum oksigen meresap ke dalam darah.
·Bilangan pernafasan bagi orang dewasa ialah 16 hingga 18 kali seminit.
·Gerakan pernafasan dikawal mengikut kemahuan diri.
·Kebanyakan masa pernafasan merupakan suatu gerakan automatik sistem saraf berpusat di medulla oblongata.
·Pusat ini juga dirangsang oleh penghasilan karbon dioksida dalam sistem darah.
·Keadaan normal seperti sering diganggu oleh penyakit dan kemalangan yang menghalang keselesaan penyaluran udara ke paru-paru.
·Penyakit-penyakit seperti selesema, batuk  dan sesak nafas perlu kemahiran dalam kejururawatan.
·Pernafasan berkaitan dengan kandungan oksigen dan karbon dioksida dibawa oleh paru-paru.
·  Oksigen diperlukan sistem darah untuk membawa zat bagi keperluan tenaga yang diperlukan badan.
·Oksigen dikaitkan dengan pembakaran tenaga yang berlaku di paru-paru sebelum disalurkan ke bahagian yang memerlukan tenaga.



DEFINISI SISTEM PERNAFASAN

·         Sistem pernafasan ialah sistem biologi yang melibatkan semua organisma yang terlibat dalam proses pertukaran gas.
·         Selain itu tumbuhan mempunyai sistem pernafasan memerlukan gas karbon dioksida malah mengeluarkan oksigen pada waktu siang.
·         Proses pernafasan merupakan pengambilan oksigen dari udara luar dan pengeluaran karbon dioksida dari paru – paru.
·         Sistem pernafasan membawa udara melalui hidung dengan 21°C,  26°C,  rh 50-60 % ke dalam alveoli.
·         Dirongga hidung udara dibersihkan dari debu ukuran 2 – 10 u, dipanaskan dan dilembabkan oleh bulu dan lendir hidung sebelum masuk ke trakea.
·         Debu yang lolos ditangkap oleh lendir dari sel-sel mukosa di bronkus dan bronkioli, cilia set mukosa ini bergerak berirama mendorong kotoran keluar dengan kecepatan 16 mm/menit.

·         Proses transfer oksigen sampai di alveoli menjadi proses difusi oksigen ke eritrosit yang terikat oleh haemoglobin sejumlah 20 ml/100 ml darah dan sebagian kecil larut dalam plasma 0,3 ml/ 100 CC, jika Hb 15 gr% sebaliknya karbon dioksida dari darah dibawa ke alveoli untuk dikeluarkan melalui udara ekspirasi. 



ORGANISASI KANDUNGAN RENAFASAN


Proses Ventilasi (keluar masuknya udara) melibatkan unsur-unsur jalan nafas seperti:


1)    Rongga Thorax

®    Paru-paru yang berada di dalam rongga pleura dan tekanannya sentiasa negatif selama bernafas .
®    (tekanan udara di luar dianggap = 0) Paru mengembang sehingga menempel pada pleura apabila tekanan rongga pleura menjadi positif, paru-paru akan collaps pada situasi:
 • pneumothorax disebabkan luka yang tertusuk dari luar .
 • pneumothorax berlaku kerana pecahnya blebs, caverne TBC atau bronkus yang
   pecah pada trauma
 • hidro/hemato-thoraks pleural effusion iaitu gangguan yang akan menyebabkan
   restriksi pengembangan.Collaps paru-paru berpunca dari pneumothorax yang disebut
   juga coppression atelectasis,disebabkan oleh obstruksi jalan nafas(resorbtion
   atelectasis).

2)    Otot nafas
®    Otot diafragma melakukan 75% ventilasi,sisanya untuk otot nafas sekunder :intercostali,sterno –cleido-mastoidus, sealenus.
®    Otot ekspirasi sekunder ialah otot bagi dinding perut yang terdapat gangguan pada amstenia gravis atau ubat pelumpuh otot (muscle-relaxant) selama anestesi.di bahagian respiratory distress syndrome (sindrom kesukaran pernafasan) tubuh dan akan kelihatangerakan pada otot-otot leher dan wajah pesakit yang memerlukan bantuan mekanik pernafasan.

3)    Saraf Nafas

1.Pusat nafas di medulla oblongata bekerja secara automatic membantu sistem pernafasan dan ada rangsangan yang mempengaruhi pusat nafas iaitu:
 §  Wakefulness stimuli (rangsangan kesedaran)
               Sewaktu seseorang tersedar, maka pandangan, suara, sentuhan melibatkan proses      respirasi yang berperanan sebanyak 50%.
§  Rangsangan karbon dioksida: apabila karbon dioksida di arteri naik, mak karbon dioksida yang terdiri daripada cairan cerebrospinal naik menjadi acidosis (keadaan keasidan cecair-cecair tubuh dan tisu terlalu tinggi daripada normal), ini merangsang peningkatan respirasi
§  Rangsang-rangsang lewat reseptor :
              a. pH (acidosis)
   b.karbon dioksida (hipercarbia/hipercapnia) – Kehadiran kepekatan karbon dioksida yang  terlalu  tinggi dalam darah.       
            c. hipotensi - keadaan tekanan darah arterial adalah terlalu rendah.
            d. hipoxia. Kekurangan oksigen dalam tisu (< 60 mmHg )

2.    karbon dioksida pada kadar 90 – 120 mmHg kesedaran akan  hilang (koma)

3.    karbon dioksida pada kadar 40 - 80 mmHg katekolamin darah meninggi

4.    PARADOXICAL BREATHING (gerakan pernafasan yang kelihatan pada pesakit
akibat retak tulang-tulang rusuk)

·terjadi jika hipoventilasi (pernafasan pada kadar yang terlalu perlahan,akan mengakibatkan kenaikan jumlah karbon dioksida dalam darah).  

5.    Pada hipoventilasi, rangsang hipoxia dan hipercarbia akan memberi ketahanan kepada pesakit.

6.    Pada hipoventilasiyang tinggi, karbon dioksida tinggi (> 90 mmHg) sehingga menimbulkan coma di mana hypercarbic drive dan wakefulness stimuli hilang.

7.    Rangsangan bernafas dari hypoxic drive sahaja iaitu sewaktu oksigen diberikan maka karbon dioksida akan meningkat menyebabkan  hypoxic drive hilang. 



Proses pernafasan:


1.Ventilasi :Aliran udara ke dalam dan ke luar dari trek pernafasan.
2.Distribusi : Melibatkan proses pembahagian udara ke cabang-cabang bronchus
3.Disfusi : Merupakan proses resapan oksigen masuk dari alveoli ke darah dan
                 Pengeluaran karbon dioksida dari darah ke alveoli
4.Perfusi:Terdiri daripada proses yang memberi laluan cecair melalui satu tisu,terutama
                 laluan darah melalui satu tisu paru-paru mengambil oksigen di alveoli
                 dan mengeluarkan karbon dioksida.

1)    Ventilasi
®    Frekuensi nafas yang normal iaitu 12-15 x/menit.
®    Bagi orang dewasa setiap sekali nafas (tidal volume Vt) udara masuk 500 cc atau 10 ml/kg BB. Sehingga setiap minit udara masuk ke dalam sistem nafas iaitu 6-8 liter (minute volume, MV).
®    Udara yang sampai ke alveoli (Ventilasi Alveolar VA) Ventilasi Alveolar lebih kecil dari minit volume kerana sebahagian udara di jalan nafas tidak terlibat dalam proses pertukaran gas (Dead Space = VD).
                VA normal ± 80 ml/kg/menit. VD Normal l 2-3 1m/kg BB.
                 contohnya: Berat Badan 50 kg.
                                          MV = VT x f
                                          MY = 500 x 12 = 6000 ml/menit
                                          VA = (VT-Vd) x f
                                          VA = (500 -150) x 4200 ml/menit

®    Frekuensi nafas yang cepat (tachypnoea) bagi orang yang mengalami sesak nafas akan Mv menjadi tinggi tetapi VA tidak menjadi tinggi tetapi mungkin akan menurun
        Contoh  :
                      Bagi orang yang normal kepada orang yang sesak nafas
                                          VT = 500 f =12 VT = 250 f = 30
                                          MV = 500 x 12 = 6000 MV = 250 x 30 = 7500
                                          VA = (500 -150) x 12 = 4200 VA = (250 -150) x 30 = 3000
        Sehingga pesakit yang mengalami frekuensi nafasnya tinggi alveolar ventilasi (VA)
        menurun kerana berlakunya work of breathing dan oksigen demand meningkat  
        menjadi
      
        Gangguan Ventilasi
® Hipoventilasi – Pernafasan pada kadar yang terlalu perlahan, mengakibatkan kenaikan jumlah karbon dioksida dalam darah.
®    Hyperventilasi – Pernafasan pada kadar yang terlalu cepat semasa rehat.
®    Hipoventilasi sering terjadi di klinik kerana gangguan pada :

        -Jalan atas : obstruksi, aliran udara terhambat
        -Rongga thorax : gangguan gerakan berlaku operasi, pleister lebar jaringan   
                                    ketal. pneumothorax dan pleural effusion
        -Jaringan paru : atelektasis
        -Otot nafas : paralyse diaphragma / otot nafas lain kerana ubat pelumpuh otot
                             myasthenia gravis .
        -Saraf nafas : Korosakan N-phrenicus, polio, anestesi spinal
        -Pusat nafas : depresi sentral nafas karena obat anestesi, narkotik,
                               sedatif, trauma alkohol

®    Pemberian oksigen, hipoksia akan berkurangan (oksigen akan naik) tetapi karbon dioksida tetap atau naik menjadi hipoventilasi ringan.
®    Pemberian oksigen sangat bermanfaat. Hipoventilasi berat akan mengakibatkan paradoxical apnea di mana pesakit menjadi apnea setelah diberi oksigen .

Terapi yang diberikan kepada hipoventilasi adalah :

      i.        Membebaskan jalan nafas.
    ii.        Memberikan oksigen.
   iii.        Menyiapkan nafas buatan.
   iv.        Terapi causal penyebabnya.

2)    Distribusi
                    Gangguan distribusi disebabkan oleh :

   Ã˜  Retensi sputum menyebabkan obstruksi bronchioli, hipoventilasi alveolar dan
                       atelektasis
   Ã˜  Aspirasi di mana masuknya benda asing ke jalan nafas.
   Ã˜  Bronkospasma kerana asthma bronchiale atau alergi

3)    Disfusi
           ®    Disfusi oksigen berjalan lancar sewaktu alveoli mengembang dengan baik dari jarak disfusi trans-membran pendek Edema menyebabkan jarak disfusi oksigen menjauh sehingga kadar oksigen dalam darah menurun (hipoxemia).

        ®  Disfusi karbon dioksida tidak akan terganggu karena kapasitas disfusi karbon dioksida jauh lebih besar daripada oksigen di mana edema paru-paru pada tahap awal terdapat tompokan cairan dalam jaringan di sekitar alveoli dan kapiler (interstitial edema) seterusnya pada tahap tertentu cairan masuk ke dalam alveoli ,elveolar edema .

4)    Perfusi
         ®    Aliran darah di kapiler paru-paru (perfusi) juga menentukan jumlah oksigen yang dapat diangkut.
        ®   Masaah akan timbul jika terjadi ketidakseimbangan antara ventilasi alveolar (VA) dengan perfusi (Q) yang lazim disebut VA/Q imbalance dengan cara :

         A. Ventilasi normal, perfusi normal → semua oksigen diambil oleh darah .

     B. Ventilasi normal, perfusi kurang → ventilasi berlebihan, tidak semua oksigen dapat                  diambil dan dinamakan “dead space” yang berlaku pada shock dan emboli paru-paru.

        C. Ventilasi berkurang → perfusi normal. Darah tidak mendapat oksigen yang secukupnya (desaturasi) unit ini disebut "Shunt". Terjadi pada atelektasis edema paru-paru. ARDS dan aspirasi cairan
        D. Silent unit: tidak ada ventilasi dan perfusi 


Gambar 1 : Theoretical respiratory unit A, Normal ventilation, normal perfusion, B. Normal ventilation, no perfusion, C no ventilation, normal perfusion, D. no ventilation, no perfusion.






®    Jika Dead Space unti banyak, pesakit kekurangan oksigen, merasa sesak nafas tetapi keadaan oksigen adalah normal

®    Jika Shunt Unit banyak, pesakit merasa sesak nafas dan oksigen akan menurun.
®    Pada keadaan normal, shunt hanya 1 – 2% dari sirkulasi. Gejala sesak nafas terjadi jika hunt > 5% ketika situasi < 80% maka oksigen < 50 mmHg,pesakit akan mengalami sianosis.

                      Kadar oksigen inspirasi harus dipertingkatkan jika jumlah shunt meningkat

                            SHUNT         %02 INSPIRASI AGAR p02 80-100 mmhg

                                              --> 10%                          30%
                                              --> 30%                          97%
                                              --> 40%               100% + nafas buatan 



®    Penyakit-penyakit berkaitan sistem pemafasan sering menyebabkan gangguan ventilasi dan perfusi yang menimbulkan hipoxia dan hipercarbia.
®    Terapi causal berbeza dari segi punca dengan yang lainTetapi akibat patologi menyebabkan hipoxia dan hipercarbia, maka terapi supponif akan menyelamatkan jiwa pesakit : respiratory support.
®    Peranan terapi support dan "simptomatik" sangat dominan menentukan hayat pesakit.
®    Diagnosis gangguan nafas dan hipoksemia harus ditegakkan segera dengan mengetahui dari tanda-tanda fisik dan TIDAK perlu menunggu pemeriksaan laboratorium tanda-tanda dari gangguan nafas dan hipoxemia :

         1. Keluhan sesak dan sukar bernafas
         2. Nafas cepat dan dangkal
         3. Frekwensi > 35 per menit (penderita dewasa)
         4. Ada gerak cuping hidung (flare)
         5. Ada cekungan sela iga/jugulum waktu inspirasi
         6. cyanosis (adalah tanda terlambat)

®Tanda-tanda sekunder tachycardia, aritmia/PVC, tekanan darah naik, keringat terutama di dahi dan telapak tangan.
®  Tindakan mengatasi kerana banyak mangsa meninggal kerana kekurangan oksigen daripada kelebihan oksigen.
® hipoksemia boleh membunuh dalam masa 3-5 minittetapi oksigen toxicity menyebabkan kerosakan jaringan paru-paru jika pemberian okisgen 100% berterusan selama 12 jam atau lebih.Jika terjadi hal seperti di atas, ini adalah emergency dan bertindak secara :
          • Kempiskan balon (euff) ETT, TT
          • Perbaiki posisi tube
          • Spooling dengan NaC1 0,9% dan situasi segera
          • Jika gagal cabut ETT/TT dan beri bantuan pernafasan dengan beg and mask

          Keteter Surtion
®    Kateter suction digunakan untuk membersihkan jalan nafas mempunyai bentuk dan ukuran yang berbeza.kateter suction yang baik adalah efektif menyedut risiko trauma jaringan yang minima.
®    Diameter kateter suction bagian luar tidak boleh melebihi setengah dari diameter dalam lumen tube diameter kateter yang lebih besar menimbulkan atelectasis .Kateter yang terlalu kecil kurang efektif untuk menyedut risiko.
®    Ukuran kateter suction biasanya dalam French Units (F)

                                  Qs = ukuran diameter eksternal kateter suction yang diperlukan
                                  Qa = diameter internal artificial airway dalam millimeter.

                                                                    Qa x 3
                                                       Qs = -------------- = F kateter
                                                                        2
                                                          
                                                         Contoh : Qa = 8 mm
                                                                      8 x 3
                                                          Qs = ----------- = 12 F
                                                                        2
                             Jadi ukuran kateter suction yang digunakan adalah nomor = 12 F

                  Teknik :
® Melakukan suction -  Artificial airway yang disteril untuk mencegah kontaminasi kuman.
®    Memakai sarung tangan - Disteril.
®  Karakter suction - Digunakan sekali sebelum selepas suction ETT dipakai untuk suction nasofaring dan urofaring harus dibuang atau disterilkan.
® Peralatan lain : cairan antiseptik, vacuum suction, spuit 5-10 ml untuk spooling (lavage sollution) dan hand resuscitator untuk oksigen 100%.
® Vacum Suction digunakan tidak terlalu tinggi menyebabkan trauma jaringan dan jangan terlalu rendah penyedutan tidak efektif.jadual 1 .

                   Jadual 1 : Vacuum Setting for Suctioning Patients Based on age
Setting
Patients
60 – 80 mm hg
Infant
80 – 120 mm Hg
Children
120 – 150 mm Hg
Adult

®    Cairan antiseptic - mencuci tangan sebelum dan selepas suction (mengurangi kontaminasi kuman)
®    Sebelum suction - pesakit diberi oksigen pre oksigen yang akan turun selama proses penyedutan bagi pesakit yang kekurangan oksigen.
®    Pre oksigen menghindari hipoksemia.
®    Proses suction dapat menimbulkan hiposemia.
®    Pre oksigen diberikan dengan hand resuscitator iaitu oksigen 100 % (0-10 liter).
®    Memakai alat ventilator mekanik oksigen 100%.
      kateter suction dimasukan ke dalam airway sampai ujungnyadapat disedut,  
      kemudian tarik kateter suction sedikit, lakukan penyedutan dan pemutaran sambil
      menarik keluar untuk mencegah kerosakan  jaringan.
®    Peringatan monitor vital sign, ECG monitor ,sebelum suction, jika terjadi dysritmia atau hemodinamik tidak stabil, hentikan suction sementara waktu.
®    Suction perlu berhati-hati di kasus-kasus tertentu contohnya pesakit yang memakai respirator dan peep, tidak digalakkan melakukan suction sehingga sampai oedema paru-paru  stabil.
®    Sputum dikeluarkan secara spooling dengan cairan NaCi 0,9% sebanyak 5-10 ml dimasukkan ke dalam lumen artificial airway sebelum disuction, untuk bayihanya beberapa titis sahaja..
®    Pemakaian artificial airway menggunakan humidifier dengan kelembaban I 100% pada temperatur tubuh bagi memudahkan pengeluaran sputum.


4.1)       Suction melalui Naso Tracheal
®    Penyedutan melalui naso tracheal berbahaya jika dibanding dengan memakai via artifical airway dan tidak diteruskan untuk rutin prosedur pada pembersihan jalan nafas, menyebabkan spasme taring, iritasi nasal dan perdarahan.
®    Pada kasus tertentu artificial airway tiada,retensi sputum dilakukan perlahan dengan memakai kateter suction sebelum menggunakan water soluble lumbricant sementara vacum dilepaskan, sambil mendengar bunyi nafas melalui kateter.
®    Timbul rangsangan batuk sehingga sputum keluar melalui suction atau ke rongga jalan natas bahagian atas (nasotaring atau urotaring) mudah dikeluarkan melalui kateter suction secara spooling untuk mengeluarkan sputum yang dilakukan berulang dengan nasotaringeal tube untuk mengurangi trauma. Berikan reoksigenasi san monitor vital sign sesudah melakukan suction.

Komplikasi :
®    Hipoxcmia - Suction melalui artiticial aireway dapat menyedut oksigen di alveoli dan
                          menurunkan oksigen pada darah arteri yang dapat menimbulkan
                          tacicardi, aritmia/PVC, bradicardi
®    Untuk mencegah hipoxemia ini
·         Oksigenasi yang baik sebelum dan sesudah suction
·         Suction tidak melebihi I5 detik
·         Ukuran diameter suction yang betul

Trauma Jaringan
®    Suncioning dapat menyebabkan trauma jaringan, iritasi dan pendarahan
®    Pencegahan :
·         Pakai karakter suction jenis dan ukuran yang betul
·         Teknik suction yang betul


Atelektasis
®    Atelektasis dapat terjadi bila pemakaian kateter sunction yang terlalu besar dan vacum suction yang terlalu kuat sehingga berlaku collaps paru-paru atau atelektasis dan persistent hipoxemia .
®    Pencegahan :
·         Pakai kateter suction dengan jenis dan ukuran yang betul
·         Teknik suction yang tepat
·         Auskultasi pre dan post suction

Hipotensi :
®    Hipotensi yag terjadi sewaktu suction akibat: vagal stimulasi, batuk dan hipoxemia.
®    Vagal stimulasi menyebabkan bracardia
®    Batuk menyebabkan penurunan venous return  Hipoxemia menyebabkan aritmia dan pheperial vasodilatasi.
®    Tekanan darah sistemik menurun, tetapi tekanan intra cranial pressure (ICP) tetap naik ketika section
®    Pencegahan ;
·         cek darah sebelum dan sesudah section
·         Moditor dengan ketat vital sign dan ECG.


Airways Contriction :
®    Airway Contriction terjadi kerana rangsangan mekanik lagsung dari suction ke mukosa saluran nafas sehingga broncho contriction berlaku dengan bunyi wheezing.Berlaku  broncho contriction pada naso trachel suction menjadi spame laring.

RUMUSAN
·         Pernafasan untuk mendapatkan bekalan oksigen ke dalam tubuh boleh terganggu oleh pelbagai halangan dalam saluran pernafasan atau keadaan penyakit paru-paru.
·         Untuk memberi penjagaan yang berkesan,seseorang jururawat perlu mengetahui bagaimana untuk melegakan kesesakan atau halangan pernafasan serta berkemampuan menggunakan peralatan bagi tujuan ini.
·         Penggunaan oksigen dalam rawatan perlu dilakukan dengan penuh kemahiran kerana sebarang kesilapan boleh menyebabkan rawatan yang kurang berkesan atau kemalangan yang sangat berbahaya.








No comments: